Stazione Zoologica Anton Dohrn

Richiesta di ammissione



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Al fine di eseguire correttamente l'inserimento degli utenti nel database si prega di compilare tutti i campi richiesti, dopodichè premere il tasto "Invia al database" per salvare i dati. Nella successiva pagina viene fornito il link al modulo PDF generato.
La sessione del form ha una validità di circa 10 minuti.

Dati Personali
Cognome: *
Nome: *
Sesso: * M   F
Luogo di nascita: *
Data di nascita: *
(gg/mm/aaaa)
Codice fiscale:[1] *
Indirizzo: *
Numero di telefono: *
Città: *
Nazione: *
Email personale: *
Foto:
(solo GIF, JPG, PNG)
   

Afferenze
Area/Laboratorio SZN: *
Referente: *

Diversa destinazione
lavorativa: *		  Si    No
Periodo di frequenza: *
(gg/mm/aaaa)		 dal   al
Tipologia di frequenza: *
Mansione svolta: *
Attività da svolgersi: *

Esposizione a Rischi Specifici [2]
Uso di Videoterminale Radiazioni Agenti Cancerogeni Sostanze Chimiche
Agenti Biologici Movimentazione manuale carichi Attività Subacquea Campagna Oceanografica

Istituto di Provenienza [3]
Affiliazione Diretta: * Si   No
Ente/Università/Società/Altro: *
Dipartimento: *
Ruolo ricoperto: *
Indirizzo:
Città: *
Nazione: *

[1] Inserire il codice fiscale.
[2] L'effettiva esposizione ai rischi verrà verificata a cura del Servizio Prevenzione e Protezione.
[3] Nei casi di affiliazione non diretta e continuativa con strutture o altri enti questi campi devono essere compilati.